Challenge Netwerkzorg


Titel:               Verdwaalde patiënt in het zorg labyrinth
Challenge:     Netwerkzorg
Domein:         Gezondheid/ Psychiatrie


Achtergrond
Psychiatrische zorg is steeds complexer doordat iedere patiënt met een woud aan instanties te maken heeft. De huisarts, jeugdzorg, thuiszorg, medisch specialisten, werk, school et cetera werken vaak dwars door elkaar heen voor het zogeheten welzijn van de patiënt. Zo moeten hulpverleners in de kinder- en jeugdpsychiatrie samen met huisartsen, scholen, de gemeente en jeugdzorg ‘beleid’ afstemmen en ontwikkelen patiënten met Ernstige Psychiatrische Aandoeningen (EPA) vaak meerdere lichamelijke aandoeningen waardoor diverse specialisten in het zorgnetwerk toetreden. En tenslotte worden ouderen omringd door diverse thuiszorgorganisaties, mantelzorgers en casemanagers. In theorie kan netwerkzorg de doelmatigheid van zorg vergroten, maar deze netwerkzorg moet dan wel goed georganiseerd zijn. 


Neem nu Sander. Sander kampt al levenslang met schizofrenie waarbij hij tevens een levensstijl heeft gehad met beperkte zelfzorg. Hij rookt fors, en heeft COPD, waarvoor hij bij een longarts in behandeling is. Op een gegeven moment ontwikkelt Sander hypertensie, en op zijn 47e heeft hij zijn eerste hartinfarct. In de jaren die volgen ontwikkelt hij vele lichamelijke klachten, waarvoor hij verschillende medisch specialisten moet bezoeken. Zijn familie is allang afgehaakt en patiënt zelf heeft niet de capaciteit om wijs te worden uit alle adviezen en daarbij behorende acties. De lichamelijke ziektes beïnvloeden de psychiatrische medicatie en vice versa. De GGZ-instelling is gescheiden van het algemene ziekenhuis en de problematiek is te ingewikkeld om de regie door de huisarts te laten voeren. Thuiszorgorganisaties raken betrokken, en het UWV wil graag zicht op mogelijkheden voor werk. Uiteindelijk is Sander verstrikt in een netwerk met artsen, thuiszorg, gemeente, UWV.


De patiënt en betrokkenen weten niet waar ze moeten zijn of wie hen kan helpen aan de best mogelijk zorg.

  • De sleutelrol van de huisarts wordt steeds meer vervangen door de rol van sociale wijkteams die binnen gemeenten zijn opgericht.
  • Betrokken medisch specialisten hebben geen zicht op de interventies van andere betrokkenen.
  • Het is onduidelijk wie de regiehouder is, en wie verantwoordelijk is.
  • Diverse ingewikkelde procedures moeten gevolgd worden om aanspraak te maken op gemeentelijke zorg
  • Familieleden willen niet altijd bekendheid of bemoeienis van een ‘gemeenteambtenaar’ als het gaat om (privacy)gevoelige onderwerpen als psychische hulpverlening.


Er is een wirwar aan zorgaanbieders en maatschappelijke instanties, waarbij het op geen enkele wijze duidelijk is wie nou eigenlijk welke zorg aanbiedt en waar overlap zit en waar ze elkaar juist nodig hebben. En wanneer er (veel) verschillende behandelaren/hulpaanbieders zijn betrokken, is het vaak een onmogelijke klus om alle hulpverleners om de tafel te krijgen om met elkaar af te stemmen. Er is op meerdere terreinen van de medisch specialisten onvoldoende kennis over het terrein van de andere medisch specialisten en ze werken ook niet in dezelfde organisatie. Voor patiënten en betrokkenen is het vaak lastig hier zelf nog enige regie te hebben of te nemen.


Sander raakt het overzicht in het labyrinth van medisch specialisten, UWV, huisarts, dagbesteding en zorgloketten kwijt. Hij heeft al moeite voor zichzelf te zorgen, en verlamt helemaal door de veelheid aan organisaties en instellingen die zich met hem bemoeien. Hij zit op de bank, neemt nog een sigaret, zijn gezondheid verslechtert en zijn uitkering wordt gestopt omdat hij te laat formulieren heeft ingevuld.


Deze praktijksituaties vragen om een vernieuwende aanpak. Hoe kunnen patiënt en betrokkenen in dit labyrinth de weg naar goede hulpverlening vinden? Hoe hebben alle betrokkenen, zowel patiënten en hun betrokkenen, hulpverleners en gemeente en/of huisarts goed overzicht hebben welke hulpverleners betrokken zijn of zouden moeten zijn. Hoe zorgen we ervoor dat voldoende informatie beschikbaar is voor leden van het netwerk, zonder dat privacygevoelige informatie over de patiënt onnodig wordt uitgewisseld? Hoe heeft de ene hulpverlener zicht op het effect van zijn behandeling op het beleid van een andere hulpverlener: bijvoorbeeld: hoe behandel je de psychose, terwijl je niet het beleid van de internist negatief beïnvloedt, en vice versa. Kortom: hoe weet de een wat de ander doet, en wat voor effect dit heeft?


Goede netwerkzorg leidt tot een betere behandeling en toekomstperspectief voor mensen met een psychiatrische aandoening.


Probleemstelling
Ontwikkel een aanpak en instrumentarium om tot goede netwerkzorg te komen voor patiënten en hun betrokkenen die met verschillende hulpverleners en financiers van zorg te maken hebben.